Chirurgie de pontage coronarien

Vous sortez de chez votre cardiologue, il vient de vous annoncer que votre maladie ou celle d’un de vos proches nécessite un « Pontage Aorto Coronaire (PAC) ».

Le pontage coronarien est une chirurgie courante. A peu près plus de 20.000 pontages sont réalisées chaque année en France, et près de 400 dans le service de chirurgie cardiaque à l’hôpital Pitié-Salpêtrière.

« Éviter l’opération ? » nous direz-vous : si on vous a proposé la chirurgie, c’est que les lésions ne peuvent être traitées par les médicaments ou que les lésions ne sont pas accessibles à l’angioplastie (la dilatation).

Qu'est-ce que la chirurgie de pontage coronarien?

La chirurgie de pontage coronarien (PAC) est une procédure utilisée pour traiter la maladie coronarienne. La maladie coronarienne est le rétrécissement des artères coronaires – les vaisseaux sanguins qui fournissent de l’oxygène et des nutriments au muscle cardiaque, ce rétrécissement limitant l’apport de sang riche en oxygène au muscle cardiaque.

Une façon de traiter les artères rétrécies consiste à contourner la partie bloquée de l’artère coronaire avec un morceau d’un vaisseau sanguin sain, qui pourrait être des morceaux de veine de votre jambe ou des artères de votre poitrine. Une artère de votre poignet peut également être utilisée.

Différentes études montrent que l’utilisation de greffons artériels est bénéfique en termes de survie, de qualité fonctionnelle et de perméabilité des greffons de pontage.

La volonté de réaliser toutes les opérations de pontage avec des conduits artériels, principalement les artères mammaires internes, nous a conduit à reprendre les techniques de greffe comme des «greffons en Y» qui nécessitent une chirurgie plus précise et plus fine.
L’un des grands avantages de l’utilisation exclusive des greffes artérielles est la possibilité d’éviter toute manipulation de l’aorte, et en particulier le clampage latéral nécessaire à la préparation des anastomoses latérales: cela réduit considérablement le risque d’embolisation et d’accident vasculaire cérébral.

A la Pitié, depuis 2006, nous n’effectuons que des pontages « tout artériel » avec les deux artères mammaires internes (Figure 1)

Figure 1: Pontages « tout artériel »

Si pour diverses raisons un pontage tout artériel n’est pas réalisable, on utilisera une de vos veines, généralement la veine saphène interne (Figure 2). Le prélèvement s’effectue le plus souvent au mollet mais parfois également à la cuisse. Ne vous en faites pas, Tout au plus, vous aurez la cheville un peu gonflée pendant quelque temps après l’intervention, mais cela rentrera rapidement dans l’ordre.

Figure 2 : Pontage artériel et veineux

La procédure classique de pontage coronaire se faite à cœur ouvert et sous la machine de dérivation. CEC (circulation extra corporel) est nécessaire pour pomper le sang lorsque le cœur est arrêté.

Alors que cette procédure classique est encore couramment pratiquée et souvent préférée dans de nombreuses situations, des techniques moins invasives ont été développées pour le pontage coronarien. De cette façon, des techniques telles que le cœur battant, dans lequel le cœur n’a pas besoin d’être arrêté, ou des procédures mini-invasives, telles que la chirurgie par mini-thoracotomie et les procédures robotiques peuvent être utilisées pour des indications bien précis.

Comment me préparer pour un pontage coronarien ?

  • Votre médecin vous expliquera la procédure et vous pourrez poser des questions.
  • On vous demandera de signer un formulaire de consentement qui vous autorise à faire le test. Lisez attentivement le formulaire et posez des questions si quelque chose n’est pas clair.
  • En plus d’un examen de vos antécédents médicaux, votre médecin peut effectuer un examen physique complet pour s’assurer que vous êtes en bonne santé avant de subir l’intervention. Vous pourriez avoir besoin de tests sanguins ou d’autres tests diagnostiques.
  • Informez votre médecin si vous êtes enceinte ou si vous pensez l’être.
  • Informez votre médecin si vous êtes sensible ou allergique à des médicaments, à l’iode, au latex, au ruban adhésif ou aux médicaments anesthésiques (locaux et généraux).
  • Informez votre médecin de tous les médicaments (sur ordonnance et en vente libre), vitamines, herbes et suppléments que vous prenez.
  • Informez votre médecin si vous avez des antécédents de troubles hémorragiques ou si vous prenez des anticoagulants, de l’aspirine ou d’autres médicaments qui affectent la coagulation sanguine. On vous demandera peut-être d’arrêter certains de ces médicaments avant la procédure.
  • Informez votre médecin si vous portez un stimulateur cardiaque ou tout autre appareil cardiaque implanté.
  • Si vous fumez, arrêtez de fumer le plus tôt possible. Cela peut améliorer vos chances de guérison après une intervention chirurgicale et améliorer votre santé globale.

Que se passe-t-il lors d'un pontage coronarien ?

La chirurgie de pontage coronarien (PAC) nécessite un séjour à l’hôpital et il se fait sous anesthésie général,

Pour une opération classique, vous allez en avoir une cicatrice tout au long de sternum,

Pour faire les pontages, le chirurgien raccorde la machine de CEC à votre cœur. Lorsque la machine a pris en charge votre circulation sanguine, il peut alors arrêter votre cœur et effectuer les pontages sur les artères. Il ouvre votre artère malade, après le rétrécissement et raboute (coud) le greffon à votre artère.

Le service de chirurgie cardiovasculaire du GHPS est reconnu pour ses engagements sur la qualité des actes opératoires.

De cette manière, l’assurance qualité (AQ) en médecine est la pratique consistant à prévenir les erreurs et à prévenir les problèmes lors de la prestation de soins sous forme de thérapie médicale, à la fois en termes de procédures non invasives et invasives. Il est à juste titre attendu par les patients. Jusqu’à il y a 10 ans, la vérification de la perméabilité du pontage peropératoire était limitée à l’état hémodynamique stable, à l’absence de preuves électrocardiographiques d’infarctus du myocarde et à l’absence de dyskinésie sur l’écho transoesophagien.

Mais depuis quelques années Le système VeriQC™ Mira Q (Medistim/surg-i-tech) (Figure 3) est utilisé en peropératoire pour visualiser le débit sanguin à travers les pontages coronariens et guider le chirurgien sur l’efficacité des pontages coronariens réalisés (Figure 4).  Les sociétés savantes recommandent l’utilisation de cet outil pour vérifier la qualité hémodynamique des anastomoses.

De cette façon la mesure du débit coronaire par Doppler (transit time flow mesurent TTFM) lors d’un pontage coronarien est devenue un outil essentiel pour l’évaluation de la qualité en chirurgie coronarienne dans notre service.

Chacune se divise en de nombreuses branches expliquant que l’on puisse parfois être amené à faire 3, 4, 5 pontages voire plus. Les principales branches de l’artère coronaire gauche sont l’artère inter ventriculaire antérieure, les artères diagonales, l’artère circonflexe et ses branches latérales ou marginales ; l’artère inter ventriculaire postérieure et rétro ventriculaire sont les branches de l’artère coronaire droite.

Figure 3 : Le système VeriQC™ Mira Q (Medistim/surg-i-tech)

Figure 4 : Le débit sanguin à travers les pontages coronariens

Quels sont les risques d'un pontage coronarien?

Même si les risques sont très faibles, il faut en parler…

Les complications qui peuvent survenir sont :

  • Saignement pendant ou après la chirurgie
  • Caillots sanguins pouvant provoquer, un accident vasculaire cérébral ou des problèmes pulmonaires
  • Infection au site d’incision
  • Problèmes de respiration et pneumonie
  • Insuffisance rénale
  • Rythmes cardiaques anormaux
  • et mortalité opératoire

Il peut y avoir d’autres risques en fonction de votre condition médicale spécifique. Assurez-vous de discuter de tout problème avec votre médecin avant la procédure.

Que se passe-t-il après un pontage coronarien?

Après l’opération, vous irez à l’unité de soins intensifs post-opératoires et la plupart du temps vous serez sous anesthésie pendant quelques heures avant de vous réveiller.
Vous allez rester en réanimation en moyenne deux jours, mais cela peut se prolonger pour diverses raisons.

Lorsque votre médecin déterminera que vous êtes prêt, vous serez transféré de l’unité de soins intensifs à une unité de soins post-chirurgicale ou hospitalisation. Votre récupération se poursuivra là-bas.

Une infirmière vous aidera à tousser et à respirer profondément toutes les deux heures. Ce sera inconfortable en raison de la douleur, mais il est très important que vous le fassiez pour empêcher le mucus de s’accumuler dans vos poumons et de provoquer une pneumonie. Votre infirmière vous montrera comment serrer fermement un oreiller ou vous bras contre votre poitrine tout en toussant pour aider à soulager l’inconfort.

L’incision chirurgicale peut être sensible ou douloureuse pendant plusieurs jours après une procédure de PAC. Prenez un analgésique pour les douleurs tel que recommandé par votre médecin. L’aspirine ou certains autres analgésiques peuvent augmenter le risque de saignement. Assurez-vous de ne prendre que les médicaments recommandés.

Vous pouvez augmenter progressivement votre activité lorsque vous vous levez et marchez plus longtemps. Vous pouvez manger des aliments solides dès que vous pouvez les tolérer.

Un membre de votre équipe soignante organisera votre retour à domicile (ou dans un centre de rééducation postopératoire le cas échéant) et planifiera une visite de suivi avec votre médecin.

À la maison

Une fois à la maison, il sera important de garder la zone chirurgicale propre et sèche. Votre médecin retirera les sutures ou les agrafes chirurgicales lors d’une visite de suivi au consultation, si elles n’ont pas été retirées avant de quitter l’hôpital.

Ne conduisez pas tant que votre médecin ne vous a pas dit que tout allait bien. Vous pouvez avoir d’autres restrictions d’activité.

Contactez votre médecin si vous présentez l’un des éléments suivants :

  • Fièvre de 38 ° C ou plus, ou frissons
  • Rougeur, gonflement ou saignement ou autre drainage de l’un des sites d’incision
  • Augmentation de la douleur autour de l’un des sites d’incision
  • Difficulté à respirer
  • Pouls rapide ou irrégulier
  • Gonflement des jambes
  • Engourdissement dans les bras et les jambes
  • Nausées ou vomissements persistants

Votre médecin peut vous donner d’autres instructions après la procédure, en fonction de votre situation.

Quelques conseils

Arrêt absolu et définitif bien évidemment du tabac, sans aucune exception même si petite soit-elle.

Améliorer votre hygiène de vie, surveiller votre poids, votre régime (cholestérol et autres lipides). Faites du sport régulièrement, au moins de la marche. Demandez conseil à votre cardiologue.

Faites-vous suivre régulièrement par votre cardiologue, au moins deux fois par an. Cela vous rassurera et vous renseignera sur le fonctionnement de vos pontages.