Les infections du matériel de stimulation / défibrillation ont une incidence de 1-1.3% des patients implantés avec un pacemaker ou un défibrillateur. L’infection peut concerner principalement la loge du boîtier (Figure 1), ou les électrodes (Figure 2) ou les deux.
Figure 1 : Infection de loge de Défibrillateur.
Figure 2 : Endocardite sur sonde de Défibrillateur.
L’extension de l’infection aux électrodes se définit comme une endocardite sur sonde. L’endocardite sur sonde de stimulation / défibrillation est une pathologie grave, en raison de la présence de germes directement dans le système vasculaire.
Indépendamment de l’extension de l’infection, que ce soit limitée seulement à la loge du dispositif ou que s’étende aux électrodes, le traitement est l’ablation de la totalité du matériel de stimulation / défibrillation.
L’extraction du matériel de stimulation / défibrillation est une procédure qui consiste à l’ablation du boîtier et des sondes de pacemaker / défibrillateur, suite à l’infection ou à un dysfonctionnement du matériel.
L’intervention est relativement simple si l’implantation des sondes est récente, moins d’un an. En revanche le risque opératoire augmente pour le matériel implanté depuis plusieurs années: avec le temps les sondes adhèrent aux cavités cardiaques et l’extraction devient plus complexe en fonction de l’ancienneté, du nombre et du type des sondes implantées.
Le Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire est un centre de référence pour l’extraction du matériel de stimulation / défibrillation, grâce à la collaboration avec le Service de Rythmologie de l’Institut de Cardiologie.
L’ablation des sondes est réalisée à l’aide d’une gaine dissection laser Spectranetics, qui dissout les adhérences entre l’électrode et la paroi des veines ou du cœur (Figure 3) (Vidéo extraction sonde laser)
Figure 3 : Gaine de dissection laser Spectranetics
Les interventions d’extraction sont réalisées au bloc opératoire par une équipe hybride chirurgien / cardiologue, sous anesthésie générale.
La procédure est réalisée dans la grand majorité des cas par voie endocavitaire, sous contrôle RX, avec une simple incision au niveau de la loge du boîtier.
Néanmoins, le patient est préparé comme pour les autres opérations de chirurgie cardiaque à cœur ouvert, afin de pouvoir intervenir rapidement si une plaie cardiaque survient pendant l’extraction. Egalement, dans environ 5% des cas, les adhérences entre les sondes et les cavités cardiaques sont trop importantes et l’extraction par voie endocavitaire est impossible, malgré l’utilisation des gaines laser: l’intervention est donc poursuivie à cœur ouvert sous circulation extracorporelle pour extraire le matériel et réparer les lésions valvulaires éventuellement associées (Figure 4).
Figure 4 : Endocardite sur sonde de défibrillateur avec une lésion de la valve tricuspide
Les patients implantés avec un pacemaker /défibrillateur, dont le rythme est dépendant du dispositif parce que leur fréquence spontanée est trop lente, doivent être rappareillés rapidement après la procédure d’extraction. Néanmoins, l’implantation de nouvelles sondes dans le système veineux est contre-indiquée en raison d’un très haut risque de récidive de l’infection sur le nouveau matériel. Dans ces cas, on utilise d’autres types de sondes qui sont implantées sur la surface du cœur (Figure 5), en position dite épicardique (figure 6), afin d’être positionnées à distance des sites infectés. Les boîtiers reliés aux sondes épicardiques sont posés habituellement sous les muscles de la paroi abdominale (Figure 7).
Figure 5 : Modèles de sondes de stimulation épicardiques
Figure 6 : Implantation de sondes de stimulation / défibrillation épicardiques
Figure 7 : Implantation de pacemaker / défibrillateur avec sondes épicardiques en position abdominale