La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque la plus courante. Elle est caractérisée par l’irrégularité de la fréquence cardiaque, due à la perte du rythme cardiaque physiologique, le rythme sinusal, en raison d’une activation chaotique des oreillettes (Figure.1).
Même si elle est considérée comme une arythmie bénigne, la FA double le risque de décès, augmente le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) et peut provoquer une insuffisance cardiaque congestive et des symptômes inconfortables liés à une fréquence cardiaque rapide.
Figure 1 : La fibrillation auriculaire
La FA peut être classifiée selon sa durée en :
FA Paroxystique : arythmie d’une durée maximale de 7 jours, qui s’arrête spontanément ou par cardioversion.
FA Persistante : arythmie d’une durée supérieure à 7 jours, y compris les épisodes qui s’arrêtent par cardioversion.
FA Persistante de longue durée : arythmie d’une durée supérieure à 1 an avant qu’on décide d’adopter une stratégie du contrôle du rythme.
La FA peut se présenter isolée ou associée à une autre pathologie cardiaque, valvulaire ou coronaire, ou à une cardiomyopathie.
Deux stratégies thérapeutiques peuvent être suivies : le contrôle de la fréquence ou le contrôle du rythme, en fonction du profil des patients. La stratégie de contrôle de la fréquence préconise de tolérer l’arythmie en se limitant à contrôler la fréquence cardiaque par traitement pharmacologique (ex. bétabloquants) ou interventionnel (ablation du nœud AV + implantation de pacemaker). La stratégie de contrôle du rythme vise à restaurer le rythme sinusal afin de rétablir la synchronisation auriculo-ventriculaire, à l’aide de :
– Traitement médical avec anti-arythmiques (ex. Cordarone)
– Traitement d’ablation par cathéter endocavitaire des foyers arythmogènes, qui sont localisés autours des ostia des veines pulmonaires (Figure.2)
Figure 2 : Les foyers arythmogènes, qui sont localisés autours des ostia des veines pulmonaires
– Les veines pulmonaires sont isolées du reste de l’oreillette gauche par radiofréquence (Figure 3) ou cryo-thermie (Figure 4).
Figure 3 : Ablation par radiofréquence
Figure 4 : Ablation FA par Cryo-thermie
– Traitement chirurgical avec isolation chirurgicale des foyer arythmogènes. La technique classique d’ablation chirurgicale de la FA est l’intervention de Cox/Maze III, qui consiste à réaliser plusieurs lignes de section/suture dans les parois des oreillettes afin d’obliger l’impulsion à se diriger du nœud sinusal à nœud auriculo-ventriculaire. La procédure est complétée par l’exclusion de l’auricule gauche (Fig.5).
Figure 5 : Ablation par isolation chirurgicale
Les chirurgiens ont progressivement simplifié la technique originale, en remplaçant les lignes de section/suture avec des lignes de lésion par radiofréquence (Cox/Maze IV) et/ou en limitant lesdites lésions seulement à l’oreillette gauche (Mini Maze) (Fig.6).
Figure 6 : Cox/Maze IV
Ces approches nécessitent un support par circulation extracorporelle (CEC) et sont réservés au traitement de la FA concomitante à une autre chirurgie cardiaque.
Le traitement chirurgical de la FA isolée est réalisé par voie mini-invasive, à cœur battant, sans CEC (Fig.7).
Figure 7 : Le traitement chirurgical de la FA isolée par voie mini-invasive
La technique prévoit de réaliser des lignes d’ablation par radiofréquence : autour des veines pulmonaires, à l’aide de clamps courbes, et sur la paroi postérieure de l’oreillette gauche à l’aide de cathéters droits.
La procédure est toujours associée à l’exclusion de l’auricule gauche à l’aide d’un clip.
Figure 8 : Le traitemini-invasivement chirurgical de la FA isolée par voie
L’ablation chirurgicale de la FA permet de réduire le risque de récidive de l’arythmie à distance, sans augmenter le risque opératoire. Cependant, pour l’instant, il est recommandé de poursuivre l’anticoagulation même en cas de restauration du rythme sinusal.
Actuellement, à la Pitié, nous proposons une ’ablation hybride, qui combine une procédure chirurgicale et une ablation par cathéter en radiofréquence pour le traitement de la fibrillation atriale. Cette approche permet de combiner les avantages de la chirurgie et de l’ablation par radiofréquence, en améliorant l’efficacité de la procédure chez les patients plus difficiles à traiter (arythmie ancienne, oreillettes très dilatées).