Pitié-Salpêtrière - service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

 

Plus de 40 ans après le premier remplacement valvulaire, la valve idéale : non obstructive, continente,  inaltérable, qui n’altère pas les constituants du sang, ne thrombose pas, facile à insérer et  bien tolérée par le malade, n’existe toujours pas ; néanmoins de nombreux types de valves se rapprochent de plus en plus de ces objectifs.


Deux grandes familles de prothèses valvulaires sont actuellement disponibles : les prothèses mécaniques et les valves biologiques. De façon très schématique,  on peut les opposer : les mécaniques ont une durabilité quasi illimitée au prix d’un traitement anticoagulant à vie, à l’opposé les bioprothèses ne nécessitent pas d’anticoagulants mais se détériorent avec le temps imposant à certains patients une ré intervention.

 

Rappel historique


1-v-hufnagel-200 C’est, dès 1952, avant l’avènement de la circulation extra corporelle (CEC) que     Hufnagel a eu l’idée et réalisé l’implantation d’une valve à cage dans l’aorte thoracique descendante.

2-smesutav Puis ce sont, avec l’avènement de la CEC en 1960, l’apparition des Valves à Bille : les valves de Harken, Braunwald, Smelloff Cutter et surtout la valve de Starr développées selon des concepts utilisés dans des domaines très différents.

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Cette dernière, en particulier le modèle à bille de Silastène, a sauvé de nombreux malades et  a permis le développement de la chirurgie valvulaire.

L’excellente durabilité de ce modèle a pour conséquence que de  nombreux  malades sont encore porteurs de cette valve dont l’implantation a cessé en France depuis environ 15 ans.


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Quasiment en même temps apparaissent les Valves à disque, tout d’abord à  mouvement vertical (Valve de Beall), puis en 1969-70, les modèles  à disque pivotant de Björk-Shiley ®  et de Lillehei-Kaster.


L’introduction du Carbone Pyrolytique au niveau des disques a permis la réalisation des  valves de seconde  génération : Björk Monostrut ®,  Medtronic Hall ®,  All carbon  Sorin ® et Omnicarbon ®.
La construction monobloc de l’anneau et des arceaux a permis d’obtenir une excellente durabilité ainsi que de bonnes performances hémodynamiques en particulier au niveau de l’orifice aortique dans les petits diamètres.

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Si historiquement les premières  valves à ailettes ont été envisagées également en 1960 par  Gott ainsi que par Kalke et  Lillehei, il faut attendre réellement 1977 avec l’apparition de la valve St Jude ® qui fait aujourd'hui toujours référence. Puis successivement, la valve Carbomedics ®, en 1986, celle de Sorin Bicarbon ®, en 1990, suivie de la valve ATS ®, en 1992.

 

Leurs excellentes performances hémodynamiques jointes à leur durabilité en ont fait progressivement le type de valve de référence.

Pour tous ces modèles, l’élément mobile est en carbone, l’anneau et les  articulations sont construites en  monobloc, le dessin vise à optimiser  l’orifice utile et le degré d’ouverture  ainsi qu’à réduire les zones de stagnation et le  niveau sonore et à les rendre orientables. L’anneau de suture fait l’objet également de tous les soins afin d’essayer de s’adapter aux différentes situations anatomiques rencontrées : allant de l’anneau ultra fin pour les petits anneaux aortiques afin d’augmenter le diamètre utile, aux anneaux au contraire larges pour les ré interventions mitrales en passant par les anneaux standards permettant des implantations intra ou supra annulaires. Ces valves nécessitent toutes un traitement anticoagulant à vie avec un INR cible entre 2 et 3 en position aortique et entre 4 et 5 en position mitrale.


Les Valves Biologiques sont la deuxième grande famille de substituts valvulaires. Il est possible d’utiliser dans certaines circonstances des homogreffes ou des  autogreffes mais  dans la majorité des cas, ce sont  les hétérogreffes ou bioprothèses qui sont utilisées.
Il en existe actuellement deux types, les bioprothèses avec armature et celles sans  armature.


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Les bioprothèses avec armature représentent plus de 90% des  implantations. Elles ont été conçues grâce aux travaux de Jean Paul BINET et d’ Alain CARPENTIER dès 1965.

Les bioprothèses porcines implantées actuellement sont des valves de deuxième génération qui bénéficient de l’optimisation de tous les procédés de préparation et de traitement  de conservation (traitement par la Glutaraldehyde), fixation du tissu à basse pression ou à pression zero, armatures souples ou semi-flexibles et adjonction de procédés adjuvants pour limiter  tant que faire se peut la calcification.

La bioprothèse porcine de Carpentier-Edwards Supra-annulaire (CE-SAV) a un  stent semi-flexible, elle a été largement été implantée depuis 1981.  Le recul dépasse  20 ans.


Il en est de même de la Valve de Hancock, implantée depuis 1971. Elle a été modifiée avec  le modèle de Hancock II depuis 1982, sa durabilité est également excellente.
Les prothèses de dernière génération (fixation à pression 0, traitement anti-minéralisation) telles que :

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la bioprothèse Medtronic Mosaïc

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et la valve SJM EPIC.


9-perimount Les Bioprothèses péricardiques, quant à elles sont réalisées à partir de tissus péricardiques de veau ou équin, en reproduisant une valve aortique avec trois sigmoïdes montées sur une armature avec le même principe de préparation et de conservation que pour les valves porcines.

Le modèle "Perimount" d’Edwards,  en péricarde de veau associe une fixation basse pression et un montage sans suture apparente. Ses bons résultats hémodynamiques et de durabilité ont contribué à la réhabilitation du concept de la valve en péricarde. Plus récemment, la Perimount Magna avec sa conception supra-annulaire l’a remplacée.


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La valve Mitroflow du laboratoire Sorin, introduite dès 1982, est consituée d’une seule pièce de péricarde. Elle est hémodynamiquement performante dans les petits diamètres.


11-Trifecta La valve Trifecta de SJM dernière née  semble avoir des performances hémodynamiques intéressantes.

Des bioprothèses sans armature ont été développées sur deux principes : l’amélioration des performances hémodynamiques en supprimant l’armature des valves stentées  tout en conservant le coté dynamique du culot aortique. Il s’agit d’hétérogreffes porcines. Leur mise en place est techniquement un peu plus difficile introduisant une certaine variabilité opérateur dépendant.

Différents modéles ont été développés :

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la Toronto SPV du laboratoire SJM,

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la bioprothèse Edwards Prima

et Freestyle de Medtronic.


14-solo La bioprothèse Stentless Pericarbon, quant à elle, utilise du péricarde de veau.
La valve Solo  de Sorin est intéressante par son implantation sur la paroi aortique avec une seule ligne de suture.

15-3f-2 Plus récemment d’autres concepts ont vu le jour,  ce sont les valves  "à stent souple et suspension commissurale", elles visent une facilitation de la pose tout en gardant le bénéfice hémodynamique. Le recul est encore insuffisant pour statuer définitivement sur le bénéfice apporté par ces modèles. Ce sont la valve Stentless Schelheigh et la  valve 3F thérapeutics.

Récemment une nouvelle approche thérapeutique a été développée : la mise en place de valves aortiques en s’appuyant sur les techniques de cathétérisme endovasculaire,  les valves aortiques percutanées.  Quasi simultanément  Alain CRIBIER, cardiologue rouennais et Jacques SEGUIN chirurgien parisien ont développé des valves aortiques percutanées :

 

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la valve EDWARDS SAPIEN

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et la COREVALVE.


Ces valves  sont implantées par voie transfémorale ou axillaire

 

18-EDWARS-RETRO19-EDWARDS-APICALE

 

ou par voie transapicale pour l’Edwards, à travers la valve aortique native calcifiée que l’on dilate par ballon avant la mise en place de la prothèse.

 

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salle hybride Les implantations s’effectuent au sein d’équipes multidisciplinaires regroupant cardiologue et radiologue interventionnel et chirurgien, au mieux dans des salles d’opération dite "hybride" associant à une salle d’opération classique et une imagerie radiologique de haute définition (coronarographie).

L’arrivée des valves dites percutanées a entraîné le développement de nouveaux modèles de bioprothèses chirurgicales utilisant d’autres moyens de fixation que les classiques fils de suture et en s’appuyant sur le principe du stent à mémoire de forme.  Il est ainsi possible de réséquer la valve calcifiée et d’implanter ces valves avec une durée très courte de clampage aortique, facteur toujours majeur de morbidité. Ces valves sans sutures, encore en évaluation sont :

 

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la perceval de Sorin

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et la valve 3Fd’ATS.