Pitié-Salpêtrière - service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

 

Qu'est-ce que la transplantation cardiaque ?

 

La transplantation cardiaque consiste à remplacer le cœur natif malade par un cœur prélevé chez un sujet en état de mort encéphalique. La première transplantation cardiaque a été effectuée au Cap en Afrique du Sud par le Pr Barnard en décembre 1967.

Le Professeur Cabrol, à La Pitié,  a réalisé la 7ème mondiale et la première greffe en France.

Les indications de la transplantation cardiaque sont représentées par les myocardiopathies qu’elles soient primitives (cardiomyopathie dilatée idiopathique), ou secondaires (cardiopathies ischémiques, valvulaires, toxiques).

 

Prélèvement chez un donneur d’organes

Le cœur ne peut être prélevé que chez un sujet en état de mort encéphalique diagnostiquée sur des signes cliniques et confirmées par des examens complémentaires (électro-encéphalogramme et/ou angiographie cérébrale).

L’origine de la mort encéphalique est le plus souvent secondaire à un accident vasculaire cérébral ou à un traumatisme crânien. Le cœur doit être exempt de toutes lésions et assurer une fonction  hémodynamique satisfaisante jusqu’au moment du prélèvement.

Des examens complémentaires sont utiles dans cette évaluation : échocardiographie, éventuellement coronarographie. Aucune maladie ne doit pouvoir être transmise par le greffon : maladie infectieuse (bactérienne ou virale) ou néoplasique, un dépistage très rigoureux est systématiquement réalisé sous couvert de l’agence de Biomédecine (ABM).

 

Appariement donneur – receveur

Dès qu’un greffon est proposé à l’équipe de transplantation, cette dernière doit choisir un receveur correspondant le mieux à ce greffon sur sa liste d’attente. Plusieurs critères guident ce choix :

  • critère immunologique. La transplantation n’est possible qu’en respectant les groupes sanguins selon les règles de la transfusion sanguine. Selon ce même principe, dans certains cas particuliers (urgence) et après dérogation, il est possible de pratiquer une transplantation non iso-groupe, mais compatible.
  • critères morphologiques. Une concordance entre poids et taille du donneur et du receveur doit être respectée, avec une tolérance de 10% en plus ou en moins.
  • critère hémodynamique. Le cœur doit assurer une hémodynamique satisfaisante d’emblée. En cas d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), un greffon sur-dimensionné peut être nécessaire.

 

Intervention chirurgicale

Cette dernière ne s’effectue qu’en urgence puisqu’elle est déterminée uniquement par la proposition d’un greffon cardiaque.

Le futur transplanté ne sera prévenu que quelques heures avant cette intervention. Cela impose qu’il ne réside pas trop loin du centre transplanteur (2 à 3 heures de transport au maximum).

Dès son arrivée dans le service de transplantation, un rapide bilan pré opératoire est effectué. Sur le plan clinique, il consiste surtout à éliminer une contre-indication temporaire (essentiellement d’ordre infectieux). Le bilan sanguin permet d’évaluer les différentes fonctions vitales.

Deux interventions chirurgicales simultanées doivent être synchronisées :

 

  • le prélèvement des organes chez le donneur dans un autre hôpital et la préparation du receveur  à La Pitié.

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    En effet, dès le prélèvement, le cœur du donneur n’est plus perfusé. Afin de prévenir les lésions en rapport avec cette ischémie, le cœur est refroidi et arrêté. Il est ensuite conservé dans un liquide froid à 4°C pour son transport.

    L’organisation du prélèvement et du retour vers La Pitié est fait en essayant de réduire au maximum possible la durée d’ischémie du greffon (moins de 4 heures).  Cette durée inclus les transports en ambulance avec éventuellement escorte motorisée, en avion  ou hélicoptère.

     

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  • En parallèle,  l’intervention sur le receveur est démarrée en tenant compte des horaires prévisibles d’arrivée du greffon (heure du clampage du greffon, lieu du prélèvement, distance, durée du transport)mais également de la complexité éventuelle prévisible de l’intervention (malades poly opérés, présence d’une assistance circulatoire, etc.).

    L’abord chirurgical se fait par une sternotomie médiane verticale. Après installation de la circulation extra-corporelle (CEC),  l’exérèse du massif ventriculaire est pratiquée à l’arrivée du greffon en salle d’opération.

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    Après préparation du greffon,

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    celui-ci est anastomosé sur la partie des oreillettes du receveur laissée en place. Après anastomose en termino-terminal des gros vaisseaux (aorte et artère pulmonaire),


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    La purge des cavités cardiaque est effectuée (ablation de l’air présent dans le cœur). Dès le déclampage aortique (remise en circulation du greffon cardiaque), une activité électrique et mécanique réapparaît  Il est souvent nécessaire d’aider ce nouveau cœur avec des médicaments (inotropes positifs).   

    Après vérification soigneuse de l’absence de saignement, le thorax peut être refermé sur des drains aspiratifs.


Les suites post-opératoires

Elles sont identiques à celles de toute intervention de chirurgie cardiaque. En l’absence de problèmes hémodynamiques, respiratoires, hémorragiques et après normalisation de la température centrale, le patient peut être extubé. Des antalgiques sont prescrits à titre systématique pour éliminer les douleurs post-opératoires.

Le sevrage du traitement inotrope (médicaments aidant le cœur) est progressif dans les heures et les jours qui suivent l’intervention.

En raison du traitement immunosuppresseur, commencé dès la phase pré-opératoire pour éviter le rejet du cœur transplanté, le risque infectieux est important et fait l’objet de toutes les précautions nécessaires.

Les drains sont retirés dès qu’ils ne sont plus productifs (un à 3 jours en général). Dès que possible, toutes les voies veineuses sont également retirées.

Les visites de la famille sont initialement limitées pour diminuer le risque infectieux. Un séjour en réanimation de 4 à 7 jours permet de respecter au mieux toutes les mesures d’asepsie.

A la sortie de réanimation, le transplanté cardiaque reste encore 2 à 3 semaines en hospitalisation  dans le service de chirurgie cardiaque avant d’aller en maison de convalescence. Ce n’est environ que 2 mois après la transplantation qu’il peut regagner son domicile.

Des visites régulières, en hôpital de jour, sont programmées pour un examen clinique et un bilan sanguin tous les semaines durant les trois premiers mois , puis tous les 15 jours jusqu’à 6 mois et enfin tous les mois. La deuxième année environ chaque trimestre sauf nécessité.

 Malgré le traitement anti-rejet associant 2 ou 3 immuno-suppresseurs poursuivis toute la vie, un rejet cardiaque peut survenir à tout moment. Certains signes doivent le faire évoquer : fatigue anormale, fébricule, beaucoup plus rarement des signes cardiaques (essoufflement, troubles du rythme). Ce diagnostic doit alors être immédiatement confirmé par des examens complémentaires : ECG, échocardiographie voire biopsie endomyocardique.

Le cœur transplanté reste dénervé. En cas de problème coronarien, il n’y a pas de douleur d’angine de poitrine. Une coronarographie de contrôle est donc effectuée régulièrement .

Malgré la contrainte d’un traitement médical permanent et des visites régulières, le transplanté cardiaque peut mener une vie familiale normale. Il peut reprendre une activité professionnelle et sportive.



L'un de vos proches doit bénéficier d'une transplantation cardiaque


L’un de vos proches est atteint d’une insuffisance cardiaque sévère.

Le traitement médical devient insuffisant pour permettre une vie normale et aucun autre traitement ne peut être proposé en dehors d’une transplantation cardiaque. Cette intervention consiste à remplacer le cœur natif malade par un cœur prélevé chez un sujet en état de mort encéphalique.

Avant cette intervention, un bilan complet doit être réalisé afin de poser clairement l’indication de cette intervention et aussi d’éliminer certaines contre-indications temporaires (infection, embolie pulmonaire récente) ou définitives (toutes pathologie mettant en cause le pronostic vital à court terme). Ce bilan est réalisé dans le service de cardiologie qui suit habituellement le patient.

Une consultation dans le service de transplantation permet de constituer un dossier médical complet et si l’indication de transplantation est retenue, d’inscrire le patient sur une liste d’attente. Il est à noter qu’un patient ne peut être inscrit que dans un seul centre de transplantation.

L’intervention réalisée en urgence nécessite que le futur transplanté soit joignable à tout moment. Il doit rejoindre le centre de transplantation dans les plus brefs délais (3 à 4 heures au maximum). L’intervention dépend en effet uniquement de la proposition par l' agence de BioMédecine d’un greffon compatible.

Par définition, ce greffon ne présente aucune pathologie cardiaque et ne peut transmettre aucune pathologie infectieuse (bactérienne ou virale) et cancéreuse.

Le don de cet organe est strictement anonyme, il est donc inutile d’essayer d’obtenir des renseignements sur la provenance de ce greffon et sur l’identité du donneur.

 

Les suites post-opératoires comprennent plusieurs phases :

  • hospitalisation en réanimation pour une durée d’environ une semaine. En cas de difficultés ou de complication, ce séjour en réanimation peut être plus long. A la phase initiale, en raison du traitement anti-rejet, le risque infectieux est important. C’est la raison pour laquelle les visites sont limitées.
  • hospitalisation dans le service de chirurgie. A la sortie de réanimation, afin d’équilibrer le traitement médical, une hospitalisation de 3 à 4 semaines est encore nécessaire.
  • un séjour d’environ un mois en maison de convalescence permet de commencer une réadaptation cardiologique en restant sous surveillance médicale et surtout dans un centre proche du service transplanteur
  • ce n’est donc qu’environ 2 mois après la transplantation qu’un retour à domicile peut être envisagé.

Le transplanté cardiaque doit pouvoir mener une vie aussi normale que possible. La reprise d’une activité professionnelle est dès lors possible. Elle dépend cependant de plusieurs facteurs : âge du transplanté et activité professionnelle avant la maladie cardiaque. Une activité physique voire sportive est possible et même recommandée. La reprise d’une vie sexuelle est sans problème. Certaines femmes en âge de procréer ont pu mener à terme des grossesses.

Les contraintes de la transplantation sont cependant réelles :

  • traitement anti-rejet à prendre à vie de façon régulière
  • visites systématiques dans le centre transplanteur pour des examens complémentaires. Certains examens (échocardiographie et biopsie endomyocardique) sont indispensables pour faire le diagnostic de rejet. Ces visites sont fréquentes la première année, puis s’espacent progressivement.
  • Mesures hygiéno-diététiques : éviter l’alcool et le tabac, suivre le régime prescrit. Si certaines entorses à ces mesures sont possibles, elles ne doivent pas devenir la règle.
  • En cas de problème, le service de transplantation peut et doit être averti rapidement. En effet, la prescription de certains médicaments peuvent poser problème. Il existe en effet de nombreuses interactions pouvant modifier l’efficacité ou la toxicité de certains médicaments.

L’entourage du transplanté a un rôle important.

Avant l’intervention, pour aider le futur transplanté dans l’attente de cette intervention. T

oute modification de l’état de santé ou toute modification du traitement médical doit être immédiatement transmise au service transplanteur. Le degré d’urgence de l’intervention peut alors être réévalué. Le transplanté ne doit plus être considéré comme un malade.

Il doit pouvoir retrouver la place qu’il avait dans la famille et dans la société.