Pitié-Salpêtrière - service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

ECMO, pour Extracorporelle Membrane Oxygénation, ce sigle un peu barbare est celui d’une des techniques d’assistance circulatoire utilisée en urgence pour sauver les malades en grand choc cardiogénique (cœur qui ne fonctionne quasiment plus !!)  menacés de mort imminente.

 

Cette technique dérive de  celle de la circulation extracorporelle, utilisée tous les jours pour réaliser les interventions de chirurgie cardiaque dites « chirurgie à Cœur ouvert ».

 

Grace aux progrès technique en matière d’oxygénation (oxygénateurs petits et très performants) ainsi qu’en matière de canules (canules pouvant être posés par voie percutanée sur guides par cathétérisme), il est possible en cas de dysfonction sévère du cœur, de relier le malade à cette machine, très rapidement à son chevet  quelque soit l’endroit ou il se trouve.

 

La machine  assure tout ou partie  de la circulation sanguine.

 

Elle apporte un support circulatoire Veino-artériel : le sang désaturé du cœur droit est drainé vers l’oxygénateur,  puis une fois oxygéné, il est réinjecté par une pompe centrifuge dans la circulation artérielle (aorte).

Le plus souvent, les  canulations  s’effectuent  au niveau du pli de l’aine  dans l’artère et la veine fémorale.

 

1 2
Oxygénateur et Pompe centrifuge
3

Les deux canules artérielle et veineuse , ainsi que la petite ligne de reperfusion de la jambe en dessous de la canule artérielle, pour éviter une ischémie de la jambe. 

Cette assistance de sauvetage est facile et rapide  à mettre en place, par une équipe entrainée de chirurgie cardiaque. Son faible cout permet son utilisation large.

 

Elle est efficace en tant que support circulatoire, mais elle peut être également utilisé en support respiratoire  (ECMO Veino-Veineuse), lorsque le poumon est gravement abimé et que la ventilation artificielle n’est pas suffisante (grippe sévère, détresse respiratoire aigue (SDRA)).

 

Du fait de sa facilité de pose, il est possible de l’effectuer au lit du malade, certes  dans le service de chirurgie cardiaque, mais également dans l’hôpital ou se trouve le malade : en Réanimation ou en salle de cathétérisme. Mais également en dehors des centres de chirurgie cardiaque, dans d’autres hôpitaux à distance grâce à  l’Unité Mobile d’Assistance Circulatoire, (UMAC) que nous avons été les premiers à créer dès 2004.

 

Dès la réception d’un appel téléphonique, demandant de prendre en charge un malade grave en choc réfractaire, on réunit une équipe comprenant un chirurgien, une panseuse et/ou un perfusionniste. L’équipe est apte à partir en ambulance, dans un délai moyen d’environ 30 minutes, avec tout le matériel nécessaire chirurgical ainsi que la pompe avec le circuit prêt à l’emploi. Le trajet jusqu'à l’hôpital ou se trouve le malade, est variable, fonction de l’éloignement et de la circulation routière (25 à 60 minutes).

 

4
Matériel pour ECMO : pompe ; oxygénateur, canules, valise de matériel divers.

A l’arrivé dans l’hôpital, après une brève évaluation clinique du malade avec l’équipe médicale locale (15 minutes), l’implantation de l’ECMO est réalisée, en environ une demi heure. La prise en charge de la circulation du malade par l’ECMO est réelle au bout de une heure trente à deux heures.

 

Dans un premier temps, l’on stabilise l’état du malade grâce à l’ECMO. La réanimation du malade peut alors être optimisée, adaptation des   inotropes et de la ventilation, etc.

 

Le malade  une fois stabilisé, est transféré par le SAMU vers l’Institut de cardiologie de La Pitié, soit en soins intensif de chirurgie cardiaque, soit en réanimation Médicale. Le malade est toujours accompagné d’un perfusionniste lors du transfert qui prend environ deux heures.

 

5
Film de transfert par le SAMU

Depuis les débuts de 2004, le nombre d’ECMO utilisé a augmenté de façon exponentielle, tant en chirurgie cardiaque que par l’intermédiaire de l’UMAC. Cette prise en charge à distance des malades les plus graves s’est accru au fil des années. En 2012, c’est plus de 100 malades qui ont ainsi été pris en charge.

 

6

L’ECMO est utilisée dans différentes circonstances, en cas de survenue d’un arrêt cardiaque réfractaire, la mise en place d’une ECMO sur place, au sein de l’hôpital, peut le plus souvent être effectuée de façon rapide et compatible  avec  le maintien d’un état neurologique satisfaisant.

 

A l’inverse, la survenue d’un arrêt cardiaque à distance de l’hôpital (terrain de sport, stade, rue, etc.) ne peut malheureusement être pris en compte de la même façon. Les délais d’acheminent d’une équipe sur place et la durée de pose ne sont pas actuellement réalisables dans un délai permettant d’éviter la survenue de  dégâts cérébraux irréversibles.

 

Heureusement d’autres groupes de patients, peuvent largement bénéficier de l’ECMO avec d’excellents résultats.

 

Les malades présentant une myocardite ; ces malades qui auparavant mourraient,  en étant assistés peuvent être le plus souvent sevrés de leur machine au bout d’environ 3 semaines, le cœur ayant récupéré et étant capable d’assurer sa fonction. Certains malades n’ayant pas récupéré   un cœur fonctionnel, pourront être transplantés.

 

Les malades présentant un infarctus très sévère et restant en choc  cardiogénique réfractaire malgré les techniques d’angioplastie (dilatation, stent, etc.).  La moitié d’entre eux ont fait un arrêt cardiaque ou sont sous massage cardiaque lors de la pose de l’ECMO. Plus de la moitié de ces malades survivent en étant soit le plus souvent sevrés, soit assistés au moyen d’une machine de longue durée, soit transplantés.

 

Mais de nombreux malades ayant des pathologies plus rares, tel qu’une Intoxication médicamenteuse, une cardiopathie rythmique,  peuvent bénéficier de cette technique.

 

L’ECMO est compte tenue de ses bons résultats largement utilisé en post opératoire de la chirurgie cardiaque pour les malades les plus graves  nécessitant une aide circulatoire temporaire (Pontage coronarien avec mauvais ventricule gauche, cardiomyopathie valvulaire, défaillance du ventricule droit, etc.).

 

Le plus souvent une récupération  en particulier du ventricule doit est obtenue au bout d’une petite semaine.

 

Au début cette technique était utilisé uniquement en artério-veineuse, pour aider le cœur défaillant. Il y a trois ans, cette technique a été largement utilisé en Veino-Veineux, à La Pitié  à la demande de nos collègues réanimateur pour prendre en charge les malades présentant les formes les plus  sévères de la grippe H1N1,  avec des poumons totalement détruits et ne pouvant être ventilés de façon traditionnelle.  Plus de 80% de ces malades, ont pu être sevrés après récupération  de la fonction pulmonaire au bout de 4 à 6 semaines.

 

Ces bons résultats ont amenés à utiliser cette technique pour les syndromes de détresse respiratoire réfractaire. Actuellement plus de la moitié des poses sont des ECMO Veino-Veineuses.