Pitié-Salpêtrière - service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

VALVE AORTIQUE PERCUTANEE

Le rétrécissement aortique calcifié est l'atteinte valvulaire la plus courante. Jusqu'à récemment, le traitement de cette maladie était exclusivement chirurgical, sous circulation extra-corporelle. Il consistait à exciser la valve calcifiée et à mettre en place une valve mécanique chez les sujets jeunes, ou une valve biologique (bioprothèse) chez les sujets âgés.

 

Les progrès au fil des années ont permis de rendre cette intervention totalement fiable et d'en faire une référence thérapeutique.

Du fait de l'augmentation progressive de l'espérance de vie, la prévalence du rétrécissement aortique calcifié tend à augmenter.

Une petite catégorie de malades ne peut bénéficier d'un remplacement valvulaire aortique chirurgical, essentiellement en raison d'un risque opératoire trop élevé du fait de la présence de comorbidités importantes.

 

Pour prendre en charge ces malades, récemment une nouvelle approche thérapeutique a été développée : la mise en place de valves aortiques "trans-aortiques" en s'appuyant sur des techniques endovasculaires déjà utilisées dans le traitement des anévrysmes de l'aorte abdominale ou de l'aorte thoracique descendante.

 

Cette nouvelle approche a débuté de France grâce aux travaux des Professeurs Jacques Seguin et Alain Cribier.

Ce dernier avait développé, il y a quelques années, la technique de dilatation percutanée de la valve aortique, technique qui avait été ensuite quasiment abandonnée du fait d'un bénéfice certain mais par trop transitoire.

 

Cette procédure est, par contre, le premier temps commun et indispensable à toutes les procédures d'implantation de valves «percutanées», elle permet de dilater au préalable l'orifice aortique afin de permettre de mettre en place la valve percutanée à travers la valve native.

 

En effet, les valves percutanées reposent sur le principe qui consiste à monter une bioprothèse sur un stent métallique malléable qui est ensuite mis dans un introducteur qui servira à positionner le dispositif à travers la valve aortique native préalablement dilatée sous contrôle angiographique.

 

Procédure de mise en place

 

La mise en place des valves percutanées nécessite le respect des principes généraux stricts de la chirurgie afin de garantir la sécurité du malade à toutes les étapes. Elle repose sur une approche multidisciplinaire, tant au niveau de la phase de sélection des malades que lors de la procédure d'implantation et dans le suivi post-opératoire.

 

Ces implantations sont réalisées à La Pitié par une équipe pluridisciplinaire qui comprend un chirurgien cardiaque, un radiologue interventionnel et des cardiologues interventionnels. La présence d'anesthésistes-réanimateurs ainsi que l'appoint de perfusionnistes et de tous le personnel nécessaire est absolument indispensable.


Ces implantations sont au mieux réalisées dans une atmosphère chirurgicale afin de prévenir tout risque d'infection et en cas de complication mettant en jeu le pronostic vital, permet d'effectuer un acte chirurgical urgent. Il est nécessaire de disposer d'une imagerie (angiographie) de qualité afin de visualiser les différentes étapes de la pose.

1SALLE-HYBRIDE
 
A la Pitié, nous disposons depuis janvier 2010, d'une salle dédiée dite «hybride» pour réaliser ces implantations dans des conditions optimales en termes de qualité d'imagerie, de chirurgie et de sécurité pour le malade.
A l'heure actuelle nous disposons de deux prothèses :
Le cathéter d'application est d'un petit diamètre.
La valve CoreValve (® Medtronic) est une bioprothèse porcine péricardique à trois feuillets montés sur un ressort (Stent) en Nitinol à mémoire de forme, auto-expansible. Le stent en nitinol possède la propriété de pouvoir être comprimé à basse température (eau glacée) afin d'être mis, juste avant l'implantation, dans un introducteur de 18 French.
La particularité du stent est d'être un stent à larges mailles qui s'implante à la fois en bas sur l'anneau aortique et en haut sur l'aorte ascendante au niveau de la jonction sino-tubulaire.
Le cathéter d'application est d'un petit diamètre

Le cathéter d'application est d'un petit diamètre

La voie utilisée est l'abord rétrograde, depuis le scarpa à travers l'axe iliaque, l'aorte thoracique descendante, puis la crosse aortique. La valve est positionnée à travers la valve aortique native, préalablement dilatée sous contrôle angiographique.

4BALLONBallon de dilatation aortique.
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5-sous-clav-chir

 

 

En cas d'impossibilité d'accès, il est possible d'introduire cette valve par voie axillaire.

SAPIENS

 

 

La valve Sapien (®Edwards) est une bioprothèse porcine péricardique à trois feuillets montés sur un stent en acier inoxydable  radio opaque.

Avant son implantation, la bioprothèse est sertie sur un ballon de dilatation afin d'être positionnée par voie transfémorale à l'aide d'un système de mise en place RetroFlex. Ce système permet, lors du passage de la crosse aortique, d'adapter la courbure du dispositif pour faciliter son positionnement.

La valve est positionnée à travers la valve aortique native, préalablement dilatée sous contrôle angiographique. Elle est déployée par gonflement d'un ballon de dilatation sous stimulation cardiaque rapide 150 à 200/min.
Lorsque le diamètre des artères fémorales est insuffisant ou qu'il existe des pathologies de l'aorte thoracique ou abdominale contre indiquant le passage par voie rétrograde, il a été développé une approche totalement différente, la mise en place de la valve par voie transapicale. EDWARS-voie-Retrograde

EDWARDS-APICALE

 Il s'agit d'un abord chirurgical de la pointe du ventricule gauche par une petite thoracotomie latérale gauche. Une bourse est alors faite au niveau de la pointe du ventricule gauche.
La suite de l'intervention est menée par cathétérisme sous contrôle radiologique : un guide est mis en place de façon antérograde à travers la valve aortique calcifiée. Après dilatation du rétrécissement aortique, la valve Sapien préalablement montée sur un introducteur, est déployée dans la valve native après vérification de son bon positionnement.

Indications

Les indications des valves percutanées s'adressent aux malades
  • pour lesquels la chirurgie "classique" est contre indiquée ou présente un risque trop élevé en raison de co-morbidités sévères associées mais non rédhibitoires et avec un risque prédictif opératoire élevé (Euroscore > 20)
  • ou des malades non opérables en raison d'aorte calcifiée empêchant les canulations et le clampage aortique, des antécédents d'irradiation médiastinale, de déformations thoraciques ou d'antécédents d'infection, la présence de pontages aorto-coronaires barrant l'accès à l'aorte ascendante, ou de contre-indications à l'anesthésie, en particulier de type respiratoire.

L'évaluation pré-opératoire est essentielle afin de s'assurer de la possibilité de réaliser techniquement l'implantation. Il est nécessaire de mesurer de façon excessivement précise le diamètre de l'anneau aortique qui conditionne le choix du type de valve. A l'heure actuelle, deux types de valves sont disponibles avec pour chacune deux tailles différentes : petit et grand modèle.

 

6-mesure-diam-echo
 

 

Ces mesures de l'anneau en pré-opératoire sont réalisées essentiellement par échocardiographie transthoracique et éventuellement transœsophagienne si nécessaire.

La confirmation de ces mesures est effectuée par une aortographie sus-sigmoïdienne. 7-mesure-diam-angio

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Un scanner thoraco-abdominal ou une IRM.

 

Mesure des diamètres par scanner

Ces derniers examens permettent également de visualiser la totalité de l'aorte thoracique descendante et les axes ilio-fémoraux afin de connaître le diamètre exact et l'état des accès vasculaires qui seront utilisés. Les cathéters d'introduction nécessitent que les diamètres ilio-fémoraux soient supérieurs à 6 mm sur tout leur trajet. 9di-fem-6mm

10sous-clav-intro
 

 

 

En cas de diamètre inférieur, interdisant une mise en place par voie rétrograde, le choix se portera soit sur une approche par voie sous clavière avec la Corevalve, soit sur la voie apicale avec la Sapiens.

Suivi post opératoire

 

Le suivi post-opératoire est réalisé en Soins Intensifs de Chirurgie Cardiaque afin de surveiller au mieux ces malades fragiles (co-morbidités).

 

AU TOTAL

 

     La mise en place d'une valve aortique percutanée est une réelle avancée technique pour prendre en charge des malades qui ne peuvent pas, à l'heure actuelle, être pris en charge par le traitement chirurgical classique en raison essentiellement de contre-indications anatomiques locales et/ou d'une co-morbidité trop élevée.

 

     Ces techniques sont à l'heure actuelle en évaluation sous contrôle de l'Haute Autorité de Santé dans 30 centres français dont La Pitié.
     Elles s'adressent exclusivement aux patients symptomatiques avec sténose aortique sévère calcifiée après décision collégiale, soit :
  • patients contre-indiqués à la chirurgie conventionnelle ;
  • patients à haut risque chirurgical (EuroScore ≥20% ou STS ≥10).

     Dans le cas où ces valeurs seraient inférieures, la confirmation des comorbidités non prises en compte par ces indices devra être produite collégialement par l'équipe (Age supérieur à 90 ans, obésité morbide, insuffisance respiratoire sévère, cancer, cachexie, fragilité extrême, immobilité).
     La Pitié a été parmi les premiers centres français à disposer de cette technologie, l'équipe participe aux différentes études nationales d'évaluation sous le contrôle de l'HAS.


     Depuis la première pose d’une Corevalve en juin 2007, un nombre croissant  de patients ont bénéficié de ce traitement :
Quatre en 2007, 17 en 2008 puis 49 et 58 en 2009 et 2010.

 

Ces mesures de l'anneau en pré-opératoire sont réalisées essentiellement par échocardiographie transthoracique et éventuellement transœsophagienne si nécessaire.