Pitié-Salpêtrière - service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

La valve mitrale

 

La pathologie valvulaire mitrale a évolué largement durant ces 20 dernières années.

Elle était dominée par la pathologie rhumatismalequi entraînait  des lésions sténosantes de rétrécissement mitral.

Le traitement était conservateur tout d’abord chirurgical : commissurotomie à cœur fermé puis à cœur ouvert

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2-commissurotomie

puis remplacé par la dilatation mitrale percutanée.

Lorsque les lésions étaient complexes à la fois fuyante et sténosante avec des calcifications valvulaires,  le traitement était alors le remplacement valvulaire mitral par une valve mécanique ou une bioprothèse.

La prévention du rhumatisme articulaire aigu (RAA) a fait disparaître quasi totalement cette pathologie en France et est également en forte régression dans les pays d’endémie du pourtour méditerranéen.

 

Les progrès de l’échocardiographie transthoracique et transœsophagienne ont permis une meilleure connaissance et compréhension de l’insuffisance mitrale (IM) dystrophique.

L’échographie permet, par un suivi régulier des malades, de poser l’indication opératoire  plus précocement devant des IM importantes avant qu’une altération de la fonction ventriculaire gauche n’apparaisse.

Ces lésions, contrairement aux précédentes se prêtent dans la plupart des cas à un geste de réparation valvulaire,  dite de "Plastie Mitrale".

L’analyse précise des lésions tant au niveau valvulaire, petite et grande valve  (ballonisation), que de l’appareil sous valvulaire (rupture de cordages) permet de guider le type de réparation valvulaire et de contrôler immédiatement en salle d’opération la qualité de la réparation mitrale lors de l’intervention.

Le plus souvent (2/3 des cas), il s’agit d’une ballonisation de la petite valve mitrale avec ou sans rupture de cordage, facilement traitée par une résection quadrangulaire de la petite valve mitrale.

 

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La qualité de la réparation est maintenue par la mise en place d’un anneau mitral (rigide ou souple) qui  réduit la traction sur les sutures.

 

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En cas de lésions plus complexes, touchant la grande valve mitrale ou les deux feuillets, différentes techniques peuvent être utilisées : transposition de cordages, création de néo cordages.

Lorsque les conditions anatomiques s’y prêtent, un geste de réparation est quasi toujours possible, les résultats actuels sont reproductibles, avec un risque opératoire de l’ordre de 2% pour cette catégorie de patients. Les résultats à distance sont excellents et se maintiennent avec un faible taux de ré intervention.

 

Un troisième groupe d’insuffisance mitrale est celui des IM ischémiques, en proportion croissante du fait de la prise en charge active des malades coronariens.

La physiopathologie de ces insuffisances mitrales est liée à l’atteinte des piliers mitraux et des segments ventriculaires adjacents par ischémie myocardique ou séquelle d’infarctus postérieur ou latéral. En plein démembrement grâce aux techniques d’échographie en particulier à l’effort, elles relèvent d’un traitement chirurgical isolé ou associé à une revascularisation myocardique (pontage). Au technique d’annuloplastie classique, il est souvent nécessaire d’y associer des techniques de rapprochement des piliers ou de gestes directes sur la paroi ventriculaire.