Pitié-Salpêtrière - service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

Endocardite infectieuse

     La chirurgie de l’endocardite a montré qu’elle améliorait de façon spectaculaire la survie des malades présentant une destruction valvulaire d’origine infectieuse vis-à-vis du traitement médical antibiotique isolé.

 

     Le traitement chirurgical de l’endocardite aiguë repose sur des principes simples. Il dépend de l’extension des lésions anatomiques créées par le processus infectieux touchant les valves cardiaques et les structures adjacentes. Il repose sur deux éléments : le débridement de tous les tissus infectés ou nécrosés, et la reconstruction de tous les dégâts anatomiques parr réparation ou remplacement valvulaire.

 

      L’importance de l’atteinte par le processus infectieux conditionne le choix du traitement chirurgical. Plus les lésions  sont importantes, plus la réparation chirurgicale est lourde et le risque opératoire élevé.

Lésions anatomiques
  • Dans l'endocardite simple, l'atteinte est limitée aux feuillets valvulaires.
    Il existe des végétations de taille variable, attachées aux différentes structures (sigmoïdes, feuillets mitraux, cordages) pouvant entraîner au niveau de ces structures des pseudo anévrysmes, voire des perforations valvulaires ou des ruptures de cordage.
Végétation mitrale
Végétation sur grande valve mitrale et cordage
Végétation mitrale Végétation sur grande valve mitrale et cordage
Végétation et perforation sigmoïde aortique
Végétation et perforation sigmoïde aortique

     Mais le plus souvent, l'infection tend à progresser au delà des structures valvulaires, réalisant une endocardite évoluée, avec la formation d'abcès.

 

     Les abcès ont différents aspects. Il peut s'agir d'une collection fermée remplie de pus réalisant un abcès vrai. A l'opposé, il peut s'agir d'une cavité vide communiquant avec l'aorte ou le ventricule, continuellement irriguée par le sang. On parle alors de faux anévrysme ou d'anévrysme mycotique.

 

     Au niveau de l'aorte, l'atteinte première de l'anneau débute généralement sous les commissures, au voisinage d'une sigmoïde. Le développement des abcès se fait le plus fréquemment à gauche, sous le tronc de l'artère pulmonaire et en arrière vers le toit de l'oreillette gauche. Une localisation également fréquente est le septum inter ventriculaire, alors responsable de troubles de conduction.

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Abcès localisé aortique

Abcès étendu

L'abcès est le plus souvent localisé mais peut intéresser la totalité de la circonférence.

     L'extension de ces lésions peut se faire vers le haut, au voisinage des ostiums coronaires, compliquant alors les gestes de reconstruction, ou en bas vers la valve mitrale.

     L'atteinte sévère de la valve mitrale est plus rare. Les abcès peuvent se développer à n'importe quel endroit de la circonférence.
     Globalement, des lésions étendues sont plus fréquentes, en cas d'endocardite sur prothèse.

 

Traitement chirurgical de l'endocardite
     L'évaluation pré opératoire par échocardiographie transœsophagienne est essentielle pour décider du moment et du programme chirurgical.

Les deux objectifs de la chirurgie de l'endocardite sont :

  • le contrôle de l'infection par le débridement et l'exérèse de tous les tissus infectés,

  • et la reconstruction du cœur avec réparation et remplacement des valves atteintes.

     Le débridement doit être le plus radical possible.
     Le but est d'implanter du matériel dans un champ opératoire et des cavités stériles.
     Si l'infection est limitée aux valves, leur ablation peut être effectuée et un remplacement valvulaire classique peut être suffisant.

     Si l'infection s'étend au-delà, un débridement radical est nécessaire, au prix cependant d'un geste de reconstruction plus important.
 Il est essentiel d'envoyer les tissus excisés pour examen microscopique et cultures.

 

Méthodes de reconstruction et de remplacement valvulaire
     En cas d'endocardite simple, il a été largement démontré dans la littérature qu'il était possible d'effectuer un remplacement valvulaire en présence d'une infection active, sans contamination de la nouvelle prothèse. De bons résultats sont obtenus aussi bien avec les valves mécaniques qu'avec les valves biologiques.

     En position mitrale et tricuspide, à chaque fois que cela est possible, la préservation et la réparation de valve native demeure le traitement de choix. D'excellents résultats sont obtenus avec cette approche conservatrice au niveau mitannulairesral. La fermeture d'une perforation sur une valve est effectuée avec un patch péricardique
     En cas d'endocardite évoluée, l'excision de tous les tissus infectés et dévitalisés nécessite de réparer tous les dégâts tissulaires afin de sécuriser la fixation de la valve.
Les abcès annulaires, péri-annulaires ou supra-annulaires sont le plus souvent réparés par des patchs de péricarde autologue afin de limiter l'utilisation de matériel étranger.

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Fermeture d'un abcès localisé par une pièce

Reconstruction de l'anneau aortique
Il est souvent nécessaire de reconstruire l'anneau aortique afin de rétablir la continuité entre le ventricule gauche et la racine de l'aorte.

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Reconstruction de l'anneau

 

      Lorsqu'il n'est pas possible d'insérer une valve en position anatomique, sans reconstruire l'anneau, le choix des techniques dépend de l'extension des lésions vers les ostiums coronaires.
Si les lésions sont limitées et qu'il persiste du tissu normal entre l'anneau et les ostiums, il est possible de reconstruire l'anneau en fermant les abcès, par la mise en place d'un tube sous coronaire fait de péricarde dans lequel est insérée une valve.

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Implantation d'une valve dans l'anneau aortique reconstruit

 

     Quand l'abcès est volumineux et que l'extension se fait au voisinage des ostiums coronaires, particulièrement en cas d'endocardite sur prothèse, ces techniques ne peuvent être utilisées. Ces dégâts plus importants peuvent être corrigés par remplacement de l'aorte ascendante avec réimplantation des coronaires, en utilisant une homogreffe.
Reconstruction de l'anneau mitral
     Un petit abcès limité peut être fermé directement, si il abcès ne sont pas cicatrisésest stérilisé. Si l'abcès est plus large ou circonférentiel, la reconstruction de l'anneau avec du péricarde ou du matériel prothétique est nécessaire et une prothèse valvulaire est insérée sur l'anneau reconstruit.
     Dans les cas d'endocardite très évoluée, la réparation n'est le plus souvent pas possible lorsque les abcès ne sont pas cicatrisés. Certains auteurs ont proposé d'insérer la valve mitrale en supra annulaire, en position intra atriale, permettant de laisser les abcès annulaires se drainer et cicatriser.

Schéma de pose d'une valve mitrale intra atriale

Pose d'une valve intra atriale à « jupe »

Schéma de pose d'une valve mitrale intra atriale

Pose d'une valve intra atriale à "jupe"


Quand opérer une endocardite infectieuse ?
     La chirurgie de l'endocardite active est nécessaire dans près de 30 % des cas ; elle réduit le risque de mortalité de l'endocardite.
     Les résultats de la chirurgie sont d'autant meilleurs que celle-ci est effectuée précocement avant que ne se développent des dégâts cardiaques et une détérioration de l'état général. La durée du traitement antibiotique n'influence en rien la mortalité chirurgicale.

 

  • En cas d'endocardite sur valve native, la chirurgie est envisagée devant la survenue de complications dépistées par un suivi clinique régulier et la pratique d'échocardiographie répétés :
  • Fuite aortique ou mitrale, importante avec signes de décompensation cardiaque,
  • Persistance de fièvre ou de bactériémie et ce, malgré un traitement antibiotique adéquat ;
  • Mise en évidence d'une extension locale (Echo) signant l'absence de contrôle de l'infection, imposant la chirurgie d'urgence ;
  • Germes réputés peu accessibles au traitement antibiotique (champignons, Brucellose, germes résistants : certains Staphylocoques, entérocoques, etc.).
  • En position mitrale, végétation très mobile et mesurant plus de 10mm lors de la première semaine de traitement ;
  • Récidive d'embolie sous traitement et plus rarement végétations obstructives.

 

 

  • En cas d'endocardite active sur prothèse, l'indication est formelle pour toutes les formes précoces ainsi que pour les formes tardives, avec les mêmes critères que pour les valves natives compte tenu de dégâts anatomiques plus sévères.

 

 

 

Au total

La tendance est aux indications chirurgicales précoces, sous couvert de la poursuite d'un traitement antibiotique adapté et prolongé.