Pitié-Salpêtrière - service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

LE PONTAGE AORTO CORONAIRE

Vous sortez de chez votre cardiologue, il vient de vous annoncer que votre maladie ou celle d'un de vos proches nécessite un "Pontage Aorto Coronaire".
Pas d'affolement !

Ce n'est pas une catastrophe, mais quelque chose de tout à fait banal et courant (+ de 20.000 pontages ont été réalisés en France cette année, plus de 500 à La Pitié).
Il ne s'agit tout bonnement que d'une affaire de "tuyaux", certes une plomberie un peu sophistiquée puisqu'il s'agit d'artères et tout particulièrement des vôtres.

 

Pour essayer de mieux comprendre, si vous le voulez bien, nous allons faire ensemble le tour du sujet, en essayant de répondre à quelques questions que vous devez vous poser.

 

Tout d'abord pourquoi vous propose t-on de ponter vos artères coronaires ?

Il se trouve que vous avez progressivement rétréci vos artères (nous disons "sténosé") en déposant dans l'épaisseur de leur paroi de l'athérome qui sont des dépôts de graisse. Vos artères rétrécies véhiculent mal le sang au niveau de votre muscle cardiaque qui manque ainsi d'oxygène. Il exprime son mécontentement en vous occasionnant soit des douleurs, soit un manque de "souffle", ou en modifiant le tracé de votre électrocardiogramme à l'effort (lorsque l'on vous fait pédaler ou marcher sur un tapis roulant). Il limite ainsi vos activités.

Comme on ne possède pas actuellement de produit miracle pour "déboucher les artères" comme pour votre lavabo, force est de faire autrement pour redonner une bonne pression et un bon écoulement du sang dans vos tuyaux (pardon ! vos artères).

 

Mais ne peut-on faire autrement ?

Eviter l'opération me direz vous : Bien sûr, votre cardiologue a envisagé toutes les possibilités avant de vous proposer cette solution. S’il vous a proposé la chirurgie, c'est que les lésions de vos propres artères ne peuvent être traitées par les médicaments ou les ballonnets (dilatation) ou les ressorts (Stent).

Le plus souvent parce-que de nombreuses artères sont atteintes ou que les lésions ne sont pas accessibles à l’angioplastie ( la dilatation).

Si votre cardiologue avait pu faire autrement, il l'aurait fait.

Les chirurgiens sont des gens certes "charmants", mais on préfère généralement les voir de loin. Cependant le recours à eux est parfois nécessaire voire indispensable.

Vous allez voir que tout va bien se passer.

Votre chirurgien vous expliquera ce qu'il compte vous faire, si vous lui posez la question; alors n'hésitez pas ! Vous le regretteriez. Ce ne sont pas des "gens inaccessibles".

 

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En quoi consiste un pontage ?

Pour des raisons techniques, il n'est pas possible de s'attaquer directement à vos rétrécissements. Mais les chirurgiens pour vous traiter, vont donc faire des pontages; Il s'agit de court circuits ou de "by pass" qui vont dériver le sang depuis l'aorte (gros vaisseau partant du coeur) jusqu'à votre artère coronaire, mais dans sa partie saine, au delà de votre rétrécissement (ils créent donc d'une nouvelle artère qui fonctionne comme la rocade autoroutière construite pour éviter le centre ville embouteillé).

 

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Nous avons tous deux artères coronaires,

l'une droite, l'autre gauche.

Artère interventriculaire antérieure

et ses branches

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Chacune se divise en de nombreuses branches expliquant que l'on puisse parfois être amené à faire 3, 4, 5 pontages voire plus. Les principales branches de l'artère coronaire gauche sont l'artère inter ventriculaire antérieure, les artères diagonales, l'artère circonflexe et ses branches latérales ou marginales ; l'artère inter ventriculaire postérieure et rétro ventriculaire sont les branches de l'artère coronaire droite.

 

 

Avec quoi fait-on les pontages aorto coronaires ?

Les artères coronaires sont petites, on ne peut pas se servir de tuyaux artificiels en Nylon (Dacron), comme par exemple pour les pontages effectués sur l'aorte abdominale; force est d'utiliser du matériel biologique, c'est à dire des artères ou des veines de l'organisme.

 

Mais où va t-on les trouver ?

Tout simplement chez vous, en effet "le bon Dieu" avait bien prévu les choses... !! , nous disposons tous de matériel supplémentaire que le chirurgien va pouvoir utiliser pour faire vos pontages.

 

En premier lieu des artères :

Il s'agit des artères mammaires internes, situées derrière le sternum de chaque côté. Elles donnent des petites branches aux espaces intercostaux que l'on pourra lier lorsqu'on la détachera du sternum pour réaliser les pontages.


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Elle sera laissée attachée à son artère d'origine, l'artère sous clavière.
Il s'agit du meilleur matériel, mais nous ne disposons que de deux artères et leur longueur limitée ne permet pas d'atteindre directement tous les vaisseaux du coeur.
Pour augmenter au maximum sa longueur, nous la prélevons sans la veine et les tissus adjacents (mammaire dite "squelettisées").

 

Pour atteindre les artères derrière le cœur, on se servira le plus souvent de l’artère mammaire interne droite totalement libre, que l’on montera en Y sur l’artère mammaire interne gauche. Il sera ainsi possible de faire une revascularisation complète de toutes vos artères dite "toute artérielle".

 

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Cette technique permet à vos pontages de durer le plus longtemps possible, généralement au delà de 15 ans.

Les veines, auparavant largement utilisées pour les pontages, le sont de moins en moins du fait de leur moindre durabilité au fil des années.

A la Pitié, depuis 2006, nous n'effectuons que des pontages "tout artériel" avec les deux artères mammaires internes.

 

Si pour diverses raisons un pontage tout artériel n'est pas réalisable, on utilisera une de vos veines, généralement la veine saphène interne. C'est la veine superficielle à la face interne de votre jambe. Le prélèvement s'effectue le plus souvent au mollet mais parfois également à la cuisse. Il faut environ de 10 à 15cm de veine pour chaque pontage. Les collatérales de la veine sont liées.


 

Mais comment cela va se passer pour ma jambe ?

Ne vous en faites pas, la circulation de votre jambe continuera à se faire par l'intermédiaire de vos veines profondes situées dans les muscles. Tout au plus, vous aurez la cheville un peu gonflée pendant quelque temps après l'intervention, mais cela rentrera rapidement dans l'ordre.

 

 

C’est votre opération

De toute façon, rappelez-vous que vous êtes "unique". Vous en êtes certainement convaincu !

Votre chirurgien va faire pour vous la meilleure intervention en tenant compte de vos particularités :

     de la configuration de vos artères :  diamètre,  anatomie,  position.

     de leur l'état en tenant compte de vos facteurs personnels : âge, obésité, insuffisance respiratoire, diabète, etc...

 

L'intervention

Tout d'abord si on vous a annoncé plusieurs pontages, pas d'affolement ce n'est pas plus grave, c'est uniquement que l'on peut vous réparer plusieurs artères.

Et vous en conviendrez, "il vaut mieux faire, tout ce qui est à faire, pendant que l'on y est".

L'intervention va se dérouler en trois temps :

- Un premier temps pré-opératoire permet d'obtenir les greffons nécessaires pour faire vos pontages. L'ouverture du sternum avec le prélèvement d'une ou de deux artères mammaires internes et si nécessaire, en même temps, on réalise le prélèvement d'une veine sur votre jambe par une deuxième équipe chirurgicale.

- Le second temps consiste à faire les pontages proprement dits sous CEC. Une fois les prélèvements effectués, le chirurgien raccorde la machine de CEC à votre cœur. Lorsque la machine a pris en charge votre circulation sanguine, il peut alors arrêter votre cœur et effectuer les pontages sur les artères. Il ouvre votre artère malade, après le rétrécissement et raboute (coud) le greffon à votre artère. L'étanchéité des deux vaisseaux est assurée par des surjets faits avec du fil extrêmement fin : 7 ou 8/100 de mm en Nylon (un cheveu). Le chirurgien s'aidant le plus souvent de lunettes loupes. Il va le plus souvent utiliser vos artères mammaires internes.

 

5 CBAPNB 6  minanast
1arteryanast 7  minanas2

Lorsque les pontages sont effectués, votre cœur est remis en circulation.

- Enfin un dernier temps, dit de "fermeture". Il consiste à vérifier que tout est bien; que rien ne saigne.


Les autres possibilités

A côté de cette intervention classique, vous avez peut être été opéré autrement ou entendu parler d'autre chose. Il existe effectivement d'autres solutions mais pour des cas bien particuliers.

  • Pontage coronarien sous vidéo chirurgie.

Ce fut un espoir il y a quelques années.

La technique consiste à disséquer l'artère mammaire interne sous contrôle d'une caméra, puis à réaliser le pontage par une petite incision de 5 cm entre 2 espaces intercostaux et non par sternotomie. L'anastomose entre l'artère inter ventriculaire antérieure et l'artère mammaire interne est effectuée sans CEC à cœur battant.

Cette technique récente est séduisante car elle évite une grande incision, mais il faut savoir qu'en cas de nécessité, ou de difficultés techniques, elle peut à tout moment être convertie en une intervention classique.

Avec le recul, elle n’apporte pas d’avantages en dehors de la petite incision et cette approche a été totalement abandonnée, les résultats à distance étant moins satisfaisant que l’approche classique.

 

  • Les pontages par sternotomie à cœur battant
Les pontages par sternotomie peuvent se réaliser également sans CEC, à cœur battant. Ils ne sont effectués que lorsque cela est techniquement possible, c'est donc une décision qui n'appartient qu'au chirurgien et à lui seul, dans des circonstances bien particulières.

 

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Stabilisateur Octopus

 

Quelques Conseils

Il faut mettre à profit cette intervention pour réfléchir à son mode de vie et prendre de bonnes résolutions pour faire durer le plus longtemps possible les pontages et ne pas renouveler les mêmes erreurs (si elles existent) qui vous ont mené à l'intervention, en essayant de lutter contre tous les facteurs correctibles :

  • Arrêt absolu et définitif bien évidemment du tabac, sans aucune exception même si petite soit-elle.
  • Diminution du stress, changer son mode de travail, ne pas avoir de fausse honte à se reposer (sieste). Vous n'êtes pas indispensable, irremplaçable, relativisez les choses....

Mais si ! C’est possible.... essayez !

Améliorer votre hygiène de vie, surveiller votre poids, votre régime (cholestérol et autres lipides). Faites du sport régulièrement, au moins de la marche, voire du vélo. Demandez conseil à votre cardiologue.

 

Faites vous suivre régulièrement par votre cardiologue, au moins deux fois par an. Un contrôle par un électrocardiogramme d'effort , environ tous les deux ans, et surtout au bout de huit à dix ans, cela vous rassurera et vous renseignera sur le fonctionnement de vos pontages.