Pitié-Salpêtrière - service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

DISSECTION AORTIQUE


La dissection aortique est une affection gravissime caractérisée par l'irruption brutale de sang à l'intérieur de la paroi de l'aorte.

Elle est provoquée par une déchirure ou porte d'entrée, par laquelle le sang sous pression entre et décolle (dissèque) les feuillets superposés qui constituent la paroi de l'aorte. La dissection peut s'étendre sur une longue portion de l'aorte ascendante, la crosse aortique et/ou l'aorte descendante.

Elle constitue une urgence chirurgicale majeure quand elle se situe dans l’aorte ascendante car la paroi amincie risque de se rompre à tout moment.

L’aorte est l’artère principale de l’organisme, elle naît directement du ventricule gauche du cœur et donne origine à l’ensemble du système artériel, amenant ainsi du sang oxygéné à la totalité des organes et tissus qui composent le corps humain.

Elle se divise en plusieurs segments : l’aorte ascendante, la crosse aortique, l’aorte thoracique descendante et l’aorte abdominale qui constitue son dernier segment avant qu’elle ne se divise en deux artères iliaques qui se dirigent vers les membres inférieurs. ( voir anévrysme de l’aorte)

Le terrain de la dissection est une aorte malade, le plus souvent à cause d’une athérosclérose due à une hypertension artérielle non contrôlée.

Elle peut survenir également chez des patients atteints d’anomalies structurelles d’ordre génétique de la paroi aortique, la plus connue étant le syndrome de Marfan, mais il existe de nombreuses formes atténuées.  Elle survient d’autant plus souvent qu’il existe un anévrysme préexistant, d’où la nécessité d’opérer les anévrysmes de plus de 5 cm, même si les malades ne se plaignent de rien, afin d’éviter le risque de dissection et/ou de rupture.

La dissection débute par une rupture de la couche interne de l’aorte (intima), cette déchirure est nommée porte d'entrée. Le résultat est l’entrée brutale de sang qui décolle (dissèque) la paroi aortique, la divisant en deux et constituant une poche de sang circulant (faux chenal) séparée de la lumière de l’artère (vrai chenal) par le feuillet interne décollé (flap). La déchirure peut se produire dans n’importe quel segment d’aorte et progresser en aval et en amont.

Dissection aorte Exemple de dissection : la déchirure (porte d’entrée peut se situer à n’importe quel niveau et la dissection peut atteindre tous les segments de l’aorte. En rouge le vrai chenal, en marron le faux chenal.


Tableau clinique :

Le tableau est dominé par l’apparition brutale d’une douleur thoracique de grande intensité, son siège préférentiel est situé sous le sternum et sa caractéristique principale est de montrer une irradiation vers le dos, entre les deux omoplates.

L’obstruction des branches de l’aorte par la paroi disséquée peut être à l’origine de symptômes divers : collapsus circulatoire par occlusion des coronaires, perte de connaissance et hémiplégie par obstruction des carotides, douleurs abdominales, diminution de la sensibilité et de la motricité des jambes, parfois même paraplégie.  

Le diagnostic doit être confirmé par des méthodes d’imagerie médicale, les plus utilisés sont l’échocardiographie, le scanner et l’IRM.

Scanner dissection aortique

Scanner d’une dissection aortique :

 

1. Faux chenal au niveau de l’aorte descendante.

2. Artère sous clavière gauche.

3. Faux chenal au niveau de l’aorte ascendante.


echo flap Image de Flap en echo décrochant la valve aortique

Mécanisme du flap Mécanisme du flap

Scanner dissection

Image scannographique

dissection de l’aorte ascendante et descendante : deux chenaux circulants

                 

Traitement médical :

Une hospitalisation urgente en milieu spécialisé est obligatoire. Dans tous les cas, le traitement médical vise à faire baisser rapidement la pression artérielle et à soulager la douleur.

Sauf complications, il s'agit du traitement de référence d'une dissection uniquement localisée au niveau de l'aorte descendante. A distance, l'évolution se fait souvent vers la stabilisation du vaisseau, certains patients peuvent développer des anévrysmes et requérir une intervention ou une procédure d’implantation d’endoprothèse par voie percutanée.
 

Traitement chirurgical :

Une dissection aortique localisée au niveau de l’aorte ascendante est une indication formelle de chirurgie en urgence, habituellement le patient est amené directement au bloc opératoire, dès son arrivée dans un service de chirurgie cardiaque.

Cette attitude est justifiée par le fait que cette affection a un taux de mortalité très élevé en l’absence d’intervention. En effet, la paroi fragilisée de l’artère peut se fissurer ou se rompre. Si tel est le cas, le sang fait irruption dans le péricarde (sac fibreux qui enveloppe le cœur et aussi l’aorte ascendante) provoquant une tamponnade (compression du cœur), la mort survient en quelques minutes car les contractions cardiaques deviennent rapidement inefficaces. Il existe d’autres complications possibles comme l’infarctus du myocarde, l’incompétence de la valve aortique et des problèmes neurologiques par atteinte des artères carotides.

dissection aorte ascendante Représentation d’une dissection de l’aorte ascendante.

dissect ao Vue opératoire

L’intervention est réalisée par sternotomie médiane (ouverture verticale du sternum), après exposition du cœur, le patient est mis sous circulation extracorporelle (une machine cœur-poumon assure de façon temporaire la perfusion corporelle) et le coeur est arrêté. L’aorte est réséquée et les deux feuillets collés, la valve aortique est remise en place si elle a été désinsérée  par la dissection et l’aorte remplacée par une prothèse tubulaire synthétique en Dacron. Dans quelques cas, le chirurgien peut être obligé de remplacer la valve ou d’élargir la résection de l’aorte jusqu’à la crosse.

Resection aorte Resuspension valve aortique
Résection de l’aorte, les feuillets disséqués sont collés. Resuspension de la valve aortique.
Renforcement culot aortique prothese synthetique
Renforcement du culot aortique. Remplacement de l’aorte par un prothèse synthétique en dacron.
crosse anterieure
Après remplacement par une prothèse en dacron.