Pitié-Salpêtrière - service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

Anévrismes de l’aorte


L’aorte est l’artère principale de l’organisme, elle naît directement du ventricule gauche du cœur et donne origine à l’ensemble du système artériel, amenant ainsi du sang oxygéné à la totalité des organes et tissus qui composent le corps humain.


Elle se divise en plusieurs segments : l’aorte ascendante, la crosse aortique, l’aorte thoracique descendante et l’aorte abdominale qui constitue son dernier segment avant qu’elle ne se divise en deux artères iliaques qui se dirigent vers les deux membres inférieurs.

 

aorte

0 : Racine aortique.

I : Aorte ascendante.

II : Crosse aortique.

III : Aorte thoracique descendante.

IV et V : Aorte abdominale


Un anévrysme est une dilatation anormale d’un conduit vasculaire (avec perte du parallélisme des bords), dans ce cas précis il s’agit d’une dilatation pathologique de l’aorte à n’importe quel niveau.
En ce qui concerne l’aorte thoracique le segment le plus souvent touché est sa partie initiale : l’aorte ascendante. C’est sur cette région de l’aorte que nous sommes amenés à pratiquer la majorité des interventions pour anévrysme.


La crosse aortique et l’aorte thoracique descendante sont plus rarement atteintes.

 

L’aorte ascendante est une structure complexe : à sa naissance est placée la valve aortique qui la sépare du ventricule gauche, immédiatement après se situent les sinus de Valsalva qui donnent origine aux artères coronaires, les artères nourricières du cœur, cet ensemble est nommé racine ou culot aortique. aorte-ascendante_t

 

Ces anévrysmes sont souvent liés à des problèmes d’athérosclérose et d’hypertension artérielle, notamment chez les patients les plus âgés.


Chez les sujets plus jeunes, il s’agit surtout d’anomalies de la paroi artérielle d’ordre génétique, le plus connu étant le syndrome de Marfan qui s’accompagne d’une fragilité  de la paroi aortique en raison d’un manque de fibres élastiques.

Lorsque l’on découvre un anévrysme, il est nécessaire de pratiquer un certain nombre d’examens, essentiellement d’imagerie médicale comme l’échographie cardiaque, le scanner et l’IRM afin de préciser sa  taille et son extension ainsi que l’état de la valve aortique. Il faut également s’assurer de la présence ou de l’absence d’autres pathologies cardiaques associées au niveau des artères coronaires et/ou des valves.


Ces informations vont permettre de préciser si une intervention chirurgicale est nécessaire, le type de celle-ci et quand doit on la faire.

 

anevrismes aorte ascendante anevrismes-aorte-ascendante2

 

Images tridimensionnelles par scanner d’anévrysme de l’aorte ascendante.



Quand faut-il opérer un anévrysme :

L’ensemble des Sociétés Savantes et des Experts s’accordent à ce sujet : dans le cas d’un anévrysme lié à une maladie dystrophique comme le syndrome de Marfan, l’indication doit être posée quand l’anévrysme atteint 45 mm dans son plus grand diamètre. Pour les autres anévrysmes, ce chiffre est fixé à 50 mm.  Par ailleurs, l’augmentation rapide de la taille de l’anévrysme (plus d’un centimètre par an) est un élément incitant à intervenir rapidement.


Bien évidemment, il ne s’agit pas de valeurs choisies au hasard, les études ont démontré qu’en absence d’intervention, il existe un risque très élevé de rupture spontanée de l’aorte ou de dissection aortique.


La dissection (confère chapitre suivant) est une urgence chirurgicale car il s’agit d’une complication excessivement grave qui peut entraîner rapidement le décès. Une rupture spontanée est aussi un événement gravissime, la majorité des malades n’ayant pas le temps de rejoindre un hôpital. En effet, l’aorte ascendante et le cœur sont  tous les deux à l’intérieur du péricarde, enveloppe fibreuse qui les protège mais qui est aussi étanche. Une rupture aortique à ce niveau provoque l’entrée brutale du sang dans le péricarde, la compression du cœur  et l’arrêt cardiaque irréversible en quelques minutes.


Quelles sont les différentes techniques opératoires proposées pour prévenir ces complications :
L’intervention consiste à remplacer l’aorte ascendante par une prothèse tubulaire synthétique en Dacron.


Néanmoins, il existe plusieurs techniques qui tiennent compte des facteurs suivants :

  • De l’état de la valve aortique : si la valve est malade, il faut la remplacer pendant le même acte opératoire.
  • Du diamètre de la partie initiale de l’aorte (nommée racine aortique) : cette zone inclut la naissance des artères coronaires, si elle est dilatée, il faut l’inclure dans le remplacement. Il est alors nécessaire de détacher les vaisseaux coronaires et de les réimplanter sur la prothèse aortique.

 

Ainsi les différentes techniques proposées pour le traitement chirurgical de ces anévrysmes sont :

  • Remplacement par une prothèse tubulaire simple (sus coronaire) : technique de choix pour les anévrysmes de la partie centrale de l’aorte ascendante sans atteinte de la racine.
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{flv}anevrisme-racine{/flv}
Anévrysme sus coronaire Vue opératoire
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Tube sus coronaire en dacron
Résection de l’aorte sus coronaire Tube sus coronaire en dacron.



  • Remplacement total de la valve aortique, de la racine de l’aorte ascendante avec réimplantation des artères coronaires : technique utilisée pour les anévrysmes qui touchent et qui sont associés à une anomalie de la valve aortique.

 

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Anévrisme de la racine et de l’aorte ascendante.

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Technique des boutons Tube valvulé

 

La racine et l’aorte ascendante ont été réséquées, ainsi que la valve, les coronaires détachées. Début de mise en place du tube valvulé.

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Suture du tube valvulé Tube valvulé en place, ostiums détachés
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Réimplantation coronaire gauche Coronaire droite

 

 

  • Remplacement de la racine aortique et de l’aorte ascendante en conservant la valve aortique : cette technique est indiquée pour les anévrysmes de la racine avec une valve aortique normale.
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Technique de Yacoub Conservation de la valve

Résection totale de la racine, les coronaires ont été détachées, la valve est préservée.

Résultat final, la valve a été incluse dans la prothèse, les coronaires ont été réimplantées.

La stratégie chirurgicale est décidée avant l’intervention avec toutes les informations d’imagerie médicale dont nous disposons.  

 

Toutes ces opérations se réalisent sous circulation extracorporelle, le corps est relié à une machine cœur poumons qui assure l’apport de sang oxygéné à tout l’organisme pendant le temps principal de l’intervention et permet au chirurgien de travailler dans des conditions optimales.